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Salud:
¿Cuándo
tendremos una vacuna contra el SIDA?
| Los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fueron descritos en los Estados Unidos en 1981 y ya en 1983 se había identificado su agente causal: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). |
Magnitud de la epidemia La identificación del VIH como la causa del SIDA permitió adelantos científicos importantes, incluyendo el desarrollo de métodos diagnósticos de laboratorio (las conocidas pruebas para detectar "seropositividad) que a partir de 1985 nos permitieron evaluar la verdadera magnitud de la epidemia. Fue entonces cuando pudimos confirmar que el VIH ya se había diseminado en el continente Africano. Más de 55 millones de personas se han infectado por el VIH desde el inicio de la epidemia. De ellas, unos 21 millones ya han muerto y cerca de 36 millones están actualmente viviendo con el VIH/SIDA. La gran mayoría de esas personas viven en países en vías de desarrollo, sobre todo en el Africa Sub-Sahariana. |
Medicamentos contra el VIH
Pero la investigación médica también ha producido medicamentos capaces de controlar la multiplicación del VIH en las personas infectadas y de mejorar su pronóstico clínico. Sin embargo, esos medicamentos son muy caros (un promedio de 10.000 dólares estadounidenses por año) y no están al alcance de la mayoría de las personas afectadas en los países en vías de desarrollo.
También se han desarrollado tratamientos que administrados a una mujer embarazada reducen significativamente el riesgo de que su hijo nazca infectado por el VIH. Ese es un avance importante para Africa, donde más de la mitad de las personas infectadas son mujeres jóvenes en edad reproductiva. Pero, de nuevo, nos encontramos con retos logísticos y económicos que nos dificultan la administración en gran escala de esos tratamientos.
Es así como los adelantos biomédicos han contribuido, desafortunadamente, a aumentar la brecha que la epidemia del VIH/SIDA ha creado entre el norte y el sur. A través de programas de prevención exitosos la epidemia ha sido controlada en el Norte, pero no en la mayor parte de los países del Sur. Y los nuevos medicamentos están accesibles en el Norte, pero no en la mayor parte de los países del Sur. Esa situación de injusticia social debe ser corregida, y ya existe un movimiento internacional muy fuerte para disminuir los costos de los medicamentos contra el VIH/SIDA
La epidemia continúa
Pero no es suficiente bajar los costos de los medicamentos y sentirnos satisfechos. No tiene sentido esperar que las personas se infecten para entonces proporcionarles un tratamiento. Eso no tiene ningún sentido desde el punto de vista medico, de salud pública, económico o humanitario. Lo importante es prevenir nuevas infecciones.
Y en ese sentido tenemos todavía mucho por hacer. Solamente en el año 2000 más de 5 millones de personas se infectaron por el VIH, el 95% de ellas en países en vías de desarrollo. Esa cifra pone al VIH/SIDA como la más importante enfermedad infecciosa, por encima de los otros dos grandes enemigos de la humanidad: la tuberculosis y la malaria (o paludismo). Actualmente el VIH/SIDA es la primera causa de muerte en Africa y la cuarta en el mundo. En 16 países africanos, un 10% de la población adulta ya está infectada por el VIH, y esa proporción sube al 20% en 6 países, todos en el sur del continente.
Tenemos que intensificar nuestros esfuerzos preventivos, pero así mismo debemos reconocer que sin una vacuna preventiva segura, efectiva y accesible no podremos frenar la epidemia en los países en vías de desarrollo.
¿Por qué todavía no tenemos una vacuna?
El desarrollo de una vacuna contra el VIH/SIDA ha tropezado con varios obstáculos científicos, económicos y logísticos.
Desde el punto de vista económico hay que reconocer que los incentivos económicos para la industria farmacéutica son mucho mayores con los medicamentos que con las vacunas, y quizás por eso es que hoy tenemos buenas medicinas contra el VIH, pero todavía no tenemos una vacuna. En 1999 la inversión global en desarrollo de vacunas contra el VIH fue del orden de los 300 millones de dólares estadounidenses, lo cual contrasta con una inversión de 3.000 millones de dólares para la compra de medicamentos contra el SIDA, solo en los Estados Unidos y Europa. De manera tal que tenemos que confrontar una "falla de mercado, lo cual podría requerir la inversión de fondos del sector público para el desarrollo, producción y distribución futura de una vacuna contra el VIH.
Retos científicos
Pero los retos científicos son también muy importantes. Por ejemplo, no sabemos a ciencia cierta qué tipo de respuesta inmunológica debe ser inducida por una vacuna para que ésta proteja contra la infección por el VIH o el desarrollo del SIDA. Ese problema es lo que los científicos definen como una ausencia de conocimiento sobre la "correlación inmunológica de protección. Eso explica porque una persona infectada por el VIH desarrolla todo tipo de respuestas inmunológicas contra el virus y, sin embargo, no puede controlar la infección ni evitar su progresión al SIDA.
Por otro lado, sabemos que diferentes tipos de vacunas experimentales pueden proteger animales, especialmente monos y chimpancés, contra la infección experimental. Esos experimentos de protección en animales son los que nos dan mas optimismo para pensar que sí se puede desarrollar una vacuna contra el VIH.
El otro problema científico que tenemos que resolver es el relacionado con la variabilidad genética del VIH. En diferentes partes del mundo circulan diferentes cepas del virus (que conocemos como subtipos A, B, C, etc.) y en la actualidad no sabemos si necesitaremos vacunas para cada uno de esos subtipos.
Para obtener respuestas a esos problemas científicos debemos conducir pruebas de vacunas en voluntarios humanos, y esas pruebas son logística, científica y éticamente muy complicadas.
Pruebas en voluntarios humanos
Una vez que una vacuna potencial ha sido suficientemente evaluada en animales, es necesario pasar a pruebas en voluntarios humanos. Se comienza con pruebas en fase I, donde unos 20-30 voluntarios sanos reciben la vacuna experimental, para confirmar que la misma es segura en humanos y que induce respuestas inmunológicas que podrían proteger contra el VIH. Las pruebas de fase II se hacen en cientos de voluntarios sanos, para obtener mas información sobre dosis, rutas de administración, etc. Sin embargo, la verdadera prueba es la de fase III, donde miles de voluntarios sanos, pero a alto riesgo de infección, reciben la vacuna en un diseño "controlado en doble ciego (la mitad de los voluntarios reciben la vacuna experimental y la otra mitad una inyección control, y ni los investigadores ni los voluntarios saben quién recibe qué). Al cabo de 2-4 años se cuenta entonces el número de infecciones que ocurrieron en cada grupo y se estima la eficacia de la vacuna. Por razones éticas todos esos voluntarios deben recibir educación preventiva sobre el VIH, sabiendo que indefectiblemente algunos de ellos se infectaran.
Las primeras pruebas de fase I de una vacuna contra el VIH se iniciaron en los Estados Unidos en 1987. Desde entonces más de 30 diferentes tipos de vacunas experimentales se han probado en fase I o II, sobre todo en los Estados Unidos y Europa, pero también en varios países en vías de desarrollo (Brasil, China, Cuba, y Tailandia). Esas pruebas, en las cuales han participado un total de cerca de 10.000 voluntarios, nos han ayudado a producir vacunas experimentales más seguras y más inmunogénicas (capaces de inducir respuestas inmunes contra el VIH), pero no nos han dicho si las mismas protegen contra el VIH. Ya sabemos que para eso necesitamos hacer pruebas en fase III.
La primera prueba en fase III de una vacuna contra el VIH se inició en Junio de 1998 en los Estados Unidos, utilizando una vacuna experimental producida por ingeniería genética, basada en una proteína que se encuentra en la superficie externa del virus (la llamada proteína gp120), correspondiendo a la cepa tipo B que es la que se encuentra en los Estados Unidos. Una vacuna similar, pero basada en cepas tipo E, se comenzó a probar en Tailandia en marzo de 1999. Esas dos pruebas ya han reclutado los 8.000 voluntarios sanos que se necesitan, y los primeros resultados de eficacia los obtendremos en los próximos 12-18 meses. Esa será nuestra primera oportunidad de tener una vacuna contra el VIH/SIDA.
La segunda prueba de fase III de una vacuna contra el SIDA se planifica iniciar en el 2001 o 2002 en los Estados Unidos y en Haití, Trinidad y Brasil. Al mismo tiempo varios otros tipos de vacunas se están probando simultáneamente, porque no sabemos cuál funcionará.
Preparándonos para usar la vacuna
En anticipación a los primeros resultados de eficacia, ya estamos preparándonos para decidir cómo utilizar una vacuna contra el SIDA. Debemos decidir cuáles grupos de la población deberán recibir la vacuna y con cuál grado de prioridad. Lo que es claro es que una vacuna contra el VIH deberá ser integrada con otras estrategias de prevención, las cuales deben ser mantenidas y reforzadas. Así mismo, debemos diseñar mecanismos para llevar la vacuna a los países con mayor necesidad y explorar mecanismos para financiar esos futuros programas de vacunación. El reto es muy grande, pero no tenemos alternativa.
José Esparza*
* Coordinador de la Iniciativa para vacunas contra el VIH de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Programa de las Naciones Unidas contra el VIH/SIDA (ONUSIDA), Ginebra, Suiza.
