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Salud

La Fundación Soros otorgó un importante apoyo económico a un grupo médico de la Universidad de Harvard para la publicación de un informe (28 de octubre de 1999) sobre la resistencia de la tuberculosis a los antibióticos conocidos, el mismo que impactó en el público por su extrema gravedad. Añade el informe que se precisa de un aumento de alrededor de un billón de dólares para desarrollar un nuevo antibiótico a fin de detener la propagación mundial de esta enfermedad mortal. "Nuevamente el mundo se enfrenta con el espectro de la tuberculosis incurable , expresó el Dr. Michael Iseman, de la Universidad de Colorado y Centro Nacional Médico Judío de Investigación. "Actualmente, en los países en desarrollo, la tuberculosis a bacilos resistentes equivale a una sentencia de muerte . Estados Unidos de Norteamérica no se escapa al peligro de la tuberculosis antibiótico-resistente. En este país la identificación de casos ha tenido un fuerte incremento en varios Estados desde principios de la década de los 90.

Con el Dr. Marcos A. Espinal

Dr. Marcos A. Espinal, experto de la OMS

P. Usted, como experto del Departamento de Control de Enfermedades Trasmisibles y de Tratamiento de la OMS ¿podría decirnos cual es la estrategia utilizada por esta organización para enfrentar el rebrote inquietante de la tuberculosis a escala mundial, agravado por el virus VIH? R. En primer lugar, la tuberculosis siempre ha existido a niveles epidémicos en el mundo, en mayor escala en Africa, Asia y América Latina. Es verdad que el SIDA ha contribuido a su propagación, tanto en los países industrializados como en los países pobres, pero su resurgimiento no se atribuye exclusivamente a esa epidemia sino al hecho de que algunos países desarrollados que tenían buenos métodos preventivos contra la enfermedad, descuidaron los esfuerzos para continuar su control. Es el caso de los Estados Unidos, donde se empezaron a cerrar todos los sanatorios y a disminuir los fondos para los programas contra la TB, con la idea equivocada de que iba a ser erradicada, la llegada del SIDA (campo fácil para la TB) tomó de sorpresa al sistema de salud norteamericano que no estaba preparado para este impacto, lo que no sucedió en países como Chile y Holanda que, al haber mantenido un control estable y estricto de la TB, su resurgimiento ha sido menor.

En segundo lugar, el problema se agrava con el aumento de la farmacoresistencia. Hasta hace poco tiempo conocíamos brotes epidémicos que se creían limitados a pacientes con el VIH. Hoy día, debido a los esfuerzos de la OMS y de algunos asociados internacionales como la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, sabemos que la farmacoresistencia a la TB existe en casi todos los países y está aumentando en otros, lo que hace que el tratamiento sea más arduo. Las drogas utilizadas contra la enfermedad son: la isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y ethambutol, siendo las dos primeras las más poderosas. Si un paciente muestra resistencia a las dos drogas juntas, las posibilidades de que se cure con el tratamiento normal antituberculoso son muy bajas y con riesgo de muerte. Nos encontramos delante de un gran problema porque mientras que el tratamiento para un paciente normal toma solamente de seis a ocho meses, el que se otorga a los pacientes resistentes a las drogas específicas contra esta forma de TB es mucho más difícil, más caro y más largo (18 a 24 meses).

P. Y probablemente sin mucha esperanza de curación.

R. Así es, las esperanzas son mínimas debido a que ya desarrollaron resistencia a las dos drogas principales. En los Estados Unidos, el tratamiento para un paciente con resistencia a las mismas, puede sobrepasar a los US$100.000, incluyendo el tratamiento, la hospitalización, las cirugías, el cuidado ambulatorio. El tratamiento y las drogas para esta forma de TB están costando entre 3 mil y 15.000 dólares americanos, comparado con el tratamiento normal antituberculoso que cuesta de 20 a 30 dólares por los seis u ocho meses que dura la curación, lo que significa que estamos delante de un asunto muy delicado. Se recomienda a los países que hagan uso adecuado de las drogas antituberculosas y que se controle su venta en las farmacias. Vale la pena mencionar el caso de Siria que, a menos de presentar una orden médica, ha prohibido totalmente la venta de las drogas antituberculosas en las farmacias sin su presentación y si se inflinge esta ley, la farmacia es penalizada. En breve, en ningún país deben venderse las drogas antituberculosas sin un control por parte del Ministerio de la Salud y sin estricta prescripción médica (en algunos países las drogas antituberculosas se venden a libre demanda en las farmacias).

P. ¿No sucede lo mismo con la venta de todos los medicamentos en los países en desarrollo?

R. Así es pero la situación es más dramática con las drogas antituberculosas más importantes puesto que solo existen seis que pueden ser utilizadas en los países pobres debido a su costo abordable. El resto de las drogas tienen un precio muy elevado como ya dije anteriormente. En cambio, para otro tipo de enfermedades existen muchísimos antibióticos comunes por lo que si una persona es resistente a uno, siempre hay la posibilidad de administrarle otros diferentes.

Ahora bien, los gobiernos deben comprometerse a suministrar drogas a los hospitales y clínicas porque en caso contrario, son las farmacias las que las venderán para suplir la necesidad del paciente que morirá de hecho si no las adquiere. Si los gobiernos no se comprometen o carecen de voluntad política para manejar el problema y garantizar el suministro constante de drogas antituberculosas de alta calidad, el problema se agrava más. Cabe añadir que muchas drogas contra esta enfermedad son fabricadas localmente en los países pobres, donde el control de calidad es casi inexistente.

P. Al entrar en el ámbito político,¿ se podría comparar el manejo de la tuberculosis con el que se hace con las enfermedades tropicales que atacan los países en desarrollo, donde se carece de medicamentos esenciales para los más pobres?

R. Déjeme decirle que justamente la estrategia que recomienda la OMS y los demás organismos internacionales para el manejo de la TB es la estrategia DOTS que se basa en los cinco puntos siguientes :

1) Voluntad política, puesto que si esta es inexistente, nada puede hacerse ya que son los gobiernos los que tienen que comprometerse voluntariamente a dedicar recursos para el manejo de la TB,

2) suministro fijo de los medicamentos de probada calidad a todos los sistemas de salud del país, principalmente el de combinaciones fijas, donde las cuatro drogas principales se presentan en forma de una sola tableta (ej: isoniazida, rifampicina, ethambutol y pirazinamida). Esta cuatro drogas se suministran independientemente en la mayoría de los países pero la OMS recomienda dar prioridad al uso de las combinadas porque el paciente prefiere tomar una sola dosis en vez de 16.

3) Tratamiento bajo observación directa y constante de los pacientes para comprobar que están tomando los medicamentos. Este control es muy importante a fin de no repetir malas experiencias pasadas como sucedió en Estados Unidos y otros países industrializados, cuyo sistema era el de entregar las drogas a los pacientes por un período de 15 días o un mes, dándoles una cita para volver en 30 días. Nada podía garantizar que ellos tomaban sus medicamentos pues se ha comprobado que es muy corriente que los pacientes abandonen sus medicinas a los 10 días del tratamiento, cualquiera que sea su enfermedad. Imagínese lo que sucede con los pacientes, a quienes se les entregan medicinas por seis meses! Los médicos tienen tendencia a culpar a los enfermos por abandonar las drogas, lo cual es un gran error. La verdad es que los únicos culpables son los primeros (lo digo yo que soy médico). Lo que ellos deben hacer es educar a sus pacientes y obligarlos a acudir a la consulta, por lo menos durante los dos meses que representan la primera fase del tratamiento.

P. ¿No cree que el sistema de acudir constantemente a un centro de salud sea muy costoso para pacientes de escasos recursos?

R. No lo crea. Hay diversas formas de llevar a cabo esta acción que incluye no solamente a los médicos. Al respecto, hemos logrado experiencias exitosas con la cooperación de trabajadores comunitarios. Por ejemplo, en cada pueblo hay un club deportivo, un centro comunitario y una iglesia donde se centran las actividades, siendo los lugares adecuados para involucrar a los jefes o líderes de la comunidad para que motiven a los pacientes a que acudan a esos lugares a fin de constatar el cumplimiento del tratamiento. No es una tarea fácil pero es el mejor camino a seguir. Los gobiernos de algunos países pobres han instalado comedores económicos donde se distribuyen cupones o canastas con alimentos básicos para estimular a los pacientes a tomar sus drogas, lo que demuestra que el tratamiento de la TB no depende de un médico o de un especialista. Estos podrían limitarse a dar su diagnóstico y el resto puede continuarse con cualquier trabajador de salud o comunitario. Por lo tanto, a excepción de aquellos pacientes con multiresistencia a las drogas, los que padecen de tuberculosis, no necesitan ser hospitalizados. La mayoría de los afectados responden bien al tratamiento barato, cuyo costo es de 20 a 30 dólares americanos.

P. ¿ Qué significa exactamente DOTS?

R. Es la sigla en inglés para « Directly observe treatment shortcourse ». En español es TAES que significa « Terapia administrada estrictamente supervisada ».

P. Se menciona el programa de Perú como ejemplo de eficiencia, ¿ podría indicarnos su sistema operativo y, al mismo tiempo, decirnos lo qué sucede con los otros países en desarrollo donde la salud y la educación parecen no tener prioridad?

R. El programa nacional de la TB en Perú, está considerado el mejor del mundo debido a que los pacientes tuberculosos reciben el tratamiento con
observación diaria, comprobando in situ la ingestión de sus medicamentos. Por sus esfuerzos desplegados (el gobierno financia el 100% de todas las actividades contra la tuberculosis), es el programa modelo para la OMS y todos los países de América Latina deberían copiarlo. Hace 10 años había 60.000 casos de tuberculosis en ese país. Hoy tiene menos de 40.000. El programa peruano es reciente pero cabe mencionar a Chile que lleva 30 años aplicando las estrategias recomendadas, por lo tanto no existe la farmacorresistencia y va camino a la erradicación de la tuberculosis. Es además, uno de los primeros países en el mundo que ha aplicado la estrategia DOTS. Uruguay es otro ejemplo de voluntad política en ese campo. Son países que merecen un verdadero aplauso. Lamentablemente otros países en vías de desarrollo tienen un nivel muy bajo en el control de la TB porque, en vez de utilizar sus recursos para el manejo de sus problemas de salud, los desvían hacia gastos militares, compra de vehículos sofisticados para personal de gobierno, pago de sueldos injustificados u otros actos de corrupción gubernamental.

Nosotros estamos a la disposición para ayudar técnicamente a los países que lo soliciten y, si es necesario, buscamos el apoyo de otros donantes pero son los gobiernos los que están obligados a tomar la iniciativa sin estar basados en los donantes extranjeros o en que un país industrializado financie el programa.

Otros dos puntos importantes son: la existencia de una buena red de laboratorios que puedan confirmar el diagnóstico de TB y dar seguimiento a los pacientes y que se adopte los sistemas de registro recomendados por la OMS. Todos los países latinoamericanos deben hacer esfuerzos para darle un empuje a la estrategia DOTS.

P. ¿ Es que la BCG, que se ha utilizado para vacunar contra la tuberculosis, ha perdido su eficacia?

R. Es una protección pero no contra todas las formas de TB.

P. ¿Contra cuales formas no protege?

R. Ni contra la meningitis tuberculosa ni contra la tuberculosis sanguínea que son formas severas de la TB.

P. ¿ Podría darnos su opinión médica sobre el tan comentado contagio de la enfermedad en los aviones?

R. No se ha comprobado la existencia de la enfermedad pero si se ha comprobado la trasmisión del bacilo. Como usted sabe, una persona puede
tener el bacilo en su cuerpo sin desarrollar necesariamente la enfermedad en toda su vida, o sea, trasmisión de la infección pero no de la enfermedad. No hay que tener temor de tomar un avión por miedo al contagio. Para la trasmisión del bacilo se precisa estar cerca de la persona infectada por un tiempo muy largo.

P. Su opinión concerniente al futuro de la TB. ¿ Pesimista u optimista?

R. Repito que mientras los gobiernos no muestren voluntad política el futuro es pesimista e inquietante. Solo el 21% de los pacientes en el mundo tienen acceso a la estrategia DOTS. Esto no es culpa de la OMS, no es culpa de los otros organismos internacionales ni de los donantes. Solo los gobiernos pueden afrontar el problema.

P. ¿Cuales son los mayores problemas que ustedes afrontan con el rebrote actual de la enfermedad?

R. Son dos los que deben tomarse en consideración en el momento de establecer programas de manejo antituberculoso: la farmacoresistencia y la infección por el VIH SIDA (el riesgo de desarrollar la TB entre las personas VIH positivas es 30 veces mayor en comparación a los VIH negativos). En estos últimos dos años son los dos problemas que amenazan con derrumbar los logros alcanzados en el manejo de la TB.

Yolanda de Rojal